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ÍNDICE TEMÁTICO 
54
Exigências da clínica e da cultura à psicanálise
ano XXVIII - Junho de 2015
183 páginas
capa: Carlos Matuck
  
 

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Resumo
Resenha de Marina Bialer (org.), O trabalho psi na saúde pública, Ribeirão Preto, Novo Conceito, 2011, 174 p.


Autor(es)
Eva Wongtschowski
é psicóloga, psicanalista, membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae.


Notas

1.Daniel Barenboim cita, em uma de suas entrevistas, a frase de Nadia Boulanger, sua professora de Teoria e Composição Musicais.

2.W. Novaes, Novos formatos para ver o mundo e a vida. O Estado de São Paulo, caderno A, p. 2, 31 jan. 2014.

3.Apud R. Brancatelli, Por que se mata menos em São Paulo. Veja São Paulo, 6 jul. 2005.


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 LEITURA

Sentir com a cabeça, pensar com o coração: uma psicanálise brasileira [O trabalho psi na saúde pública]

Feeling with the head, thinking with the heart: a Brazilian psychoanalysis
Eva Wongtschowski

Resenha de Marina Bialer (org.), O trabalho psi na saúde pública, Ribeirão Preto, Novo Conceito, 2011, 174 p.

 

Em 1979, Fabio Herrmann lançava, junto aos professores e alunos do Curso de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae, o livro Andaimes do Real, num esforço para integrar a psicanálise ao nosso contexto histórico e social. Mais tarde ele lamentava que o projeto não tivesse tido continuidade. Nossa aposta é que O trabalho psi na saúde pública, ao relatar um modo eminentemente brasileiro de exercer a psicanálise, possa ser considerado um herdeiro dessa proposta de Hermann.

O livro se constitui de relatos de trabalho realizado por sete psicólogos e psicanalistas, um cirurgião‐dentista especializado em Saúde da Família, e uma terapeuta ocupacional. O trabalho teve lugar em diferentes espaços - hospitais públicos, UBSs, Caps, Ceccos, Unidade de Referência ao Idoso, Ambulatório de Especialidades. Os profissionais têm diferentes formações acadêmicas e diferentes teorizações sobre a prática.

Sua leitura pede coragem e determinação. Nas suas cento e setenta e quatro páginas se vislumbra uma cidade onde falta muito de tudo. Mas uma cidade onde, apesar de tantas dificuldades, ambos - pacientes e profissionais - ainda podem fazer um tanto com o que um oferece ao outro. Não temos como deixar de ponderar que nossa cidade se localiza no mais rico estado da federação...

 

Organizado por Marina Bialer, o livro discute de modo direto, sem meias palavras, questões relacionadas com o exercício profissional em situações que pedem arte e criatividade para se manter. Justamente onde pouco pode representar muito, o rigor teórico e clínico se faz presente como uma necessidade de tornar claro o que se faz e por quê. O tempo é um bem precioso e exige que se faça dele o melhor uso.

Moreira de Mello, no prefácio, faz um relato da história do atendimento em saúde mental na cidade de São Paulo. Embora a saúde mental ainda não esteja devidamente incluída nas ações básicas de saúde, já se conhece a dimensão dos danos sociais causados pelos transtornos psíquicos. É nos anos de 1970 que os ambulatórios de saúde mental constituem alternativa para o manicômio. Lembra especialmente a implantação do Projeto de Ações Integradas de Saúde Mental da Zona Norte de São Paulo como efeito da reforma psiquiátrica. Centros de Saúde (depois nomeados UBS), Caps, Hospitais‐dia, Naps vão levar o paciente com sofrimento psíquico a ser um paciente entre outros. Esse fato teve consequências e trouxe novos problemas. O prefácio organiza a leitura que está por vir.

Numa análise crítica sobre as políticas de saúde mental praticadas entre nós, Renata Bottura (psicóloga) e Roberto Madeira (cirurgião‐dentista) enfatizam que não é possível separar o sofrimento psíquico das condições sociais de pobreza, desemprego, violência, falta de saneamento, de educação, moradia. Daí defenderem um modelo de medicina integrada, que leve em conta o paciente no seu contexto próprio, em que as diferentes visões profissionais devem ter lugar. Lamentam a falta de psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais e apontam para o funcionamento cronicamente insuficiente dos equipamentos públicos de saúde. Como consequência, a exaustão dos profissionais é a regra. Para os autores, a rede básica de saúde está organizada de forma tão insana quanto as pessoas de quem pretende cuidar. Ações individuais podem ser muito eficientes, mas a falta de articulação entre serviços acaba tornando‐os não efetivos. Renata Bottura e Roberto Madeira consideram a gestão como pedra de toque: lastimam que se reinvente a roda a cada tanto. Ao desconhecer como o sistema funciona, o usuário não cobra melhorias das instâncias responsáveis. Os autores defendem a capacitação, para quem de fato trabalha, como fundamental, e, mais que isso, no que diz respeito à saúde mental, há que se fazer um trabalho educacional: a questão ainda está envolvida nas trevas e no desconhecimento. Talvez porque diga, justamente, respeito a todos nós. Vale lembrar que este livro diz presente a esta tarefa.

Gabriela Penati, no texto "O desafio do trabalho psicológico na saúde pública", observa que profissionais mais velhos, supostamente mais experientes, não se mantêm nas instituições, o que implica conhecimento acumulado, não transmissível. A autora insiste que, embora queiramos dar uma especificidade ao atendimento (gestantes, crianças), esbarra‐se com urgências e solicitações de toda ordem. Vale aqui lembrar um texto de Novaes[1]: "A comunidade internacional tem usado novos critérios para avaliar o desenvolvimento: PIB, aumento do poder aquisitivo estão ultrapassados como unidade de medida". A ONU optou pelo bem‐estar social como modelo de avaliação. Criou‐se o GPI (Indicador de Progresso Genuíno) que inclui, por exemplo, custo de divórcios, poluição e violência. Um dólar gasto em lazer para pessoas de baixa renda pode significar mais que um dólar para a renda de uma pessoa rica. Num mundo onde oitenta e cinco pessoas detêm 46% de toda a riqueza produzida no planeta, conclui Novaes, se faz urgente criar novos padrões de avaliação e regras. É a esta perplexidade que Penati se refere.

Pablo Castanho compartilha da mesma perplexidade. Num texto denso e rigoroso, relata sua experiência no Cecco (Centro de Convivência e Cooperativa) e descreve um universo de relações entre as pessoas onde as leis e regras que as permeiam não correspondem ao que conhecemos minimamente, entre nós, como código civil vigente. A convivência e a chance de sobrevivência obedecem a outra lógica. O fio condutor do texto é o impacto da "cultura de violência" sobre a subjetividade. As observações do autor têm como ponto de ancoragem os grupos operativos, baseados na teoria e técnica de Pichon Riviére. Para aproximar o leitor da dificuldade da tarefa à qual Castanho se propôs, o Cecco em que desenvolveu sua atividade é muito próximo de um bairro que foi considerado pela ONU, em 1966, como o lugar mais perigoso do mundo[2]. Ali a doença mental é uma saída para o crime: "melhor louco do que criminoso". Ser visto como doente mental ou deficiente confere ao sujeito uma forma de proteção num lugar muito violento. A violência física fala mais sobre a virilidade de cada um do que a própria opção sexual. Castanho faz uma observação interessante: há dois caminhos possíveis, o certo (ir à escola, obedecer aos pais) e o errado (crime, droga), uma forma de funcionamento que não autoriza as crianças e adolescentes a quase nenhuma experimentação. Estudioso de Renne Kaës, o autor associa violência e a incapacidade de lidar com algo de forma simbólica, de modo que o acting não é somente uma reação individual, mas um sintoma característico deste ambiente cultural que não provê os elementos necessários para que o sistema psíquico possa funcionar de outro modo. Assim, Castanho vai trabalhar tendo como pano de fundo a ideia de que a violência física é uma resposta cultural para lidar com as questões da vida, e que um estudo psicanalítico sobre a cultura é também um estudo psicanalítico sobre como a realidade psíquica é transmitida de uma geração a outra. Faz uso das noções de identificação com figuras de poder, ideal de ego, identidade, fronteiras do grupo; inspirado no trabalho de Jorge Broide, vislumbra saídas possíveis e perfeitamente viáveis, para essa cultura da violência.

O livro segue com o texto de Marina Bialer, que vai trabalhar em torno de dois eixos temáticos: o trabalho do psicólogo na rede pública e o "desamparo discursivo". Fala‐se a boca pequena que a população assim chamada de marginalizada teria uma subjetividade diferente: não sofreriam tanto quanto nós, os outros. Segundo Bialer, não só sofrem, como sofrem muito. Faz uma observação contundente: é difícil falar com outros psicólogos sobre o trabalho, realizado com esta população marginalizada, pelo simples fato de que ninguém quer ouvir. A resistência dos profissionais em ouvir essa população tem relação com a dificuldade em reconhecer a existência da violência e exclusão, o que implica um risco considerável em empurrar mais uma vez o sujeito paciente para um não lugar, para um não saber, ou para um gerar impotência e desânimo que impedem um trabalho eficiente.

O "desamparo discursivo" está relacionado com o cotidiano marcado pela exclusão e violência (assassinatos, estupros, chacinas). Há como que uma anestesia, uma impossibilidade de elaboração simbólica, não por falta de estrutura psíquica para tal, mas porque as pessoas ficam paralisadas pelos excessos contidos nos acontecimentos. E isso acaba sendo erroneamente entendido como pobreza afetiva e intelectual. A autora lembra que a ausência de contato com o sofrimento é o que permite suportar situações de vida desumanas, embora traga o risco de morte por impedir a reflexão sobre a história pessoal e levar à atuação sem palavras. Quando duas pessoas fazem a mesma coisa, não é a mesma coisa: um adolescente da classe média, ao praticar um roubo, quer chamar a atenção, e outro de classe marginalizada passa de um minuto para outro a criminoso. A criminalização ou psicologização vai depender do lugar que o envolvido ocupa na escala social. Isto é, trata‐se de entender, segundo Bialer, que lugar o sujeito ocupa na estrutura discursiva, que suporta todo vínculo social.

Bialer aponta algumas saídas possíveis, inspirada, entre outros, em Ferenczi: a clínica do traumático, que implica a reconstrução da história de cada sujeito e da tessitura do laço social; o enfrentamento e reconhecimento do desamparo estrutural, que pode se dar via escuta psicanalítica. Nos exemplos clínicos a autora evidencia, com os resultados obtidos, a delicadeza na sua aproximação, que lhe possibilita flexibilizar a técnica de acordo com o que é possível e confortável para cada paciente; mais que isso, ela inclui todo o espaço de trabalho (modo de fazer triagem, anotações, recados) como alavanca para propiciar o laço social e discursivo. Há uma preocupação central no seu texto, que é de viabilizar a possibilidade do trabalho do analista nas circunstâncias que temos, e insistir nas inúmeras e complexas armadilhas que existem para chegar lá, se valendo de uma rica bibliografia de autores brasileiros que dividem com ela o esforço de pensamento e busca de saídas. O texto tem grande valor didático e pode ser fonte de inspiração para jovens (mas não apenas) analistas.

Clarissa Medeiros relata uma experiência de trabalho num ambiente mais protegido tanto no que se refere à situação dos pacientes quanto às características da instituição. Seu texto poético e leve tem como fio condutor o potencial criativo ao qual a escuta psicanalítica convida. Apoia‐se no conceito de transferência, do manejo do setting, e da atividade do sonho conforme teoria de Winnicott, esclarecendo sua compreensão e ampliando o uso demonstrado no relato clínico. Sua experiência de "conversa de gente normal" com um paciente psicótico, fora da situação terapêutica convencional, é sugestiva no sentido de, como o contato humano, quando há respeito e afeto, poder ser transformador.

O texto continua com o trabalho de Edriana Regina Consorti, terapeuta ocupacional, que se dedica aos idosos. Nas entrevistas ela constata um fato preocupante: a tendência ao isolamento dessa população. Seu objetivo é manter e resgatar a autonomia e a independência funcional. Empregando a "dança sênior" como instrumento de trabalho, ela constata que o movimento, a música, a interação, quando usados adequadamente, "assumem um caráter transformador" revelado pelos próprios usuários do serviço. Ela recebe pessoas entre 60 e 90 anos de idade.

Helder Ricardo Dias Greco, psicólogo e psicanalista, toma para si uma tarefa bastante complexa: demonstrar a validade da psicoterapia grupal como método de tratamento. O trabalho aqui relatado foi desenvolvido dentro de um programa de responsabilidade social de uma empresa, que investia em educação e saúde junto a uma comunidade pobre. O autor discute como as "produções discursivas de cada um dos falantes presentes no grupo são regidas por uma estrutura que torna cada uma delas, diante de todas as outras, lógica e simetricamente articuladas". Sustenta a hipótese de inconsciente em funcionamento no grupo, "externamente" orientado: "cada paciente, quando produz uma fala, é capturado por essa estrutura que, além de organizá‐la, se atualiza nela". "Cada fala reproduz e repete algo que perpassa de falante em falante, regido por uma lógica estrutural [...] que podemos reconhecer como a lógica do significante". É um texto minucioso, diríamos até meticuloso, cujo objetivo é demonstrar como justificado e seguro o uso do método psicoterápico realizado em grupo. Lança mão para tal de um encontro realizado com mães de adolescentes que faziam parte de um programa educacional. Embora fora de um contexto de tratamento, no sentido de que não havia demanda para tal dos participantes, o autor faz uma extensa análise das suas falas, mostrando como uma estrutura inconsciente, insistente e repetitiva organiza os discursos de todo o grupo.

"Construir tudo que vem à cabeça: um dispositivo de tratamento clínico", texto de Mira Wajntal, é inspirador e estimulante. "Falar" é, como num jogo, substituído por "construir". A autora demonstra, de maneira simples e clara, como diante de situações clínicas muito difíceis a inventividade e o manejo firme da técnica psicanalítica dão frutos impressionantes. O objetivo da autora é contar como resolveu alguns impasses: atender crianças e adolescentes em grande sofrimento psíquico (com ausência de comunicação verbal, ou falas repetitivas e estereotipadas), cujas idades iam de 8 a 13 anos, portanto em momentos muito diversos de desenvolvimento. A experiência clínica se realizou nas dependências de um CAPS infantil e dentro da Oficina de Artes no meio de placas de trânsito, números e personagens de desenho animado. Desdobrando de forma didática a complexa teorização sobre a constituição do sujeito, a primeira pergunta de Wajntal é como estabelecer uma ligação entre as poucas palavras ou ações, mesmo que estereotipadas e repetitivas, com a história das crianças que ali manipulavam os materiais. As questões que a autora se coloca se referem tanto a como contextualizá‐las com a perspectiva de resgatar suas inscrições psíquicas como também saber sob quais condições foram definidas. A autora pergunta‐se como o ato terapêutico pode engendrar uma trama psíquica em termos de vivências, e quais são as condições para produzir um ser pulsional e histórico. A autora explicita que há duas condições para realizar um trabalho analítico: deve haver uma suposição inicial sobre o sujeito e uma aposta, que chama de "absurda", na possibilidade, por exemplo, de uma criança com mutismo poder vir a falar. É desta aposta que trata o livro. Aliás, a existência da própria Psicanálise não é, ela mesma, uma aposta?


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Percurso é uma revista semestral de psicanálise, editada em São Paulo pelo Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae desde 1988.
 
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