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Resumo
Apresentamos uma análise da relação entre a histeria e os quadros borderline. Falamos sobre um suposto desaparecimento da histeria, ou mesmo seu agravamento “evolutivo”, e das propostas de substituição por quadros conhecidos como limítrofes (borderline). Apontamos os momentos em que a histeria “encontra” ou se “afasta” dos quadros borderline e a importância de tais momentos para a psicanálise.


Palavras-chave
histeria; borderline; psicopatologia psicanalítica; teoria psicanalítica; critérios diagnósticos.


Autor(es)
Viviana C. V. Martinez

Gustavo A. R. Mello Neto

Ana Paula Moreira


Notas
1    G. A. R. Mello Neto, Histeria e Psicanálise depois de Freud.
2    B. Easser; S. Lesser, “Hysterical personality: a re-evaluation”. p. 390-405.
3    E. Zetzel, “The so called good hysteric”. p. 256-60.
4    E. Zetzel, op. cit.
5    B. Easser e S. Lesser, op. cit.
6    J. André,  “L’objet unique”.
7    A. Bedani, “Breve História dos fronteiriços” [on line] Consulta em junho de 2007. Disponível em http://www.org2.com.br/histborders.htm.
8    A. Bedani, op. cit.
9    A. Bedani, op. cit.
10    A. Bedani, op. cit.
11    A. Bedani, op. cit.
12    A. Green, “Histeria e estados-limite: quiasma. Novas perspectivas”, p. 465-87.
13    P. Corrêa Netto, Psicanálise dos casos limítrofes: conceituação e tratamento na clínica de hoje.
14    O. Kernberg, “Borderline personality organization”, p. 641-85.
15    P. Corrêa Netto, op. cit.
16    F. Amini e G. Baumbacher, “The hysterical personality disorder: a proposed clarification of a diagnostic dilemma”, p. 501-48.
17    A. Green, op. cit.
18    C. Bollas, Hysteria.
19    K. Semmler, “Die Bedeutung der Sexualisierung in der Familiendynamik für die Entstehung der Borderline-Hysterie”, p. 264-274.
20    K. Semmler, op. cit.
21    G. Kohon, “Reflections on Dora: the case of hysteria”, p. 73-84.
22    A. Green, op. cit.
23    K. Semmler, op. cit.
24    O. Kernberg, op. cit.
25    S. Reichard, “A re-examination of ‘Studies in Hysteria’”, p. 155-77.
26    W. Meissner, “Studies on hysteria: Dora”, p. 567-98.
27    W. Meissner, “Studies on hysteria-Frau Emmy von N.”, p. 1-19.
28    W. Meissner, op. cit., 1984.
29    E. Zetzel, op. cit. classifica os histéricos em quatro grupos: a boa (verdadeira) histérica; boas histéricas potenciais; mulheres com estrutura de caráter depressivo subjacente; sintomatologias pseudo-edípicas e pseudogenitais e, pode-se pensar, pseudo-histéricas, p. 257.
30    E. Zetzel, op. cit.
31    W. Meissner, op. cit., 1984.
32    H. Adler, “Sexualisierte Übertragung als Abwehr von Scham und Selbverlust”, p. 378-91.
33    K. Semmler, op. cit.
34    H. Adler, op. cit.
35    S. Resnik, “‘NO’ in hysteria”, p. 188-206.
36    R. Britton, “Getting in on the act: the hysterical solution”, p. 1-14.
37    R. Britton, op. cit.
38    O. Kernberg, op. cit.
39    S. Zisook, R. DeVaul e R.A. Gammon, “The hysterical façade”, p. 113-23.
40    A. Green, op. cit.
41    S. Zisook, R. DeVaul e R.A. Gammon, op. cit.
42    G. A. R. Mello Neto, op. cit.
43    S. Zisook, R. DeVaul e R.A. Gammon, op. cit.
44    O. Kernberg, op. cit.
45    H. Adler, op. cit.
46    A. Green, op. cit.
47    O. Kernberg, op. cit.
48    P. Corrêa Netto, op. cit.
49    K. Semmler, op. cit.
50    A. Green, op. cit.
51    K. Semmler, op. cit.
52    O. Kernberg, op. cit.
53    A. Green, op. cit.
54    A. Green, op. cit.
55    A. Green, op. cit.
56    Sobre a relação entre histeria e depressão ver “Pathos histérico: depressão e teatralidade” de V. Martinez e G. Mello Neto, p. 79-98.
57    Mello Neto, op. cit., dedica um capítulo a essa temática do luto na histeria. Considera que o paciente neurótico vem ao consultório justamente por isso, pela impossibilidade de dar solução ao luto do objeto perdido ou impossível do complexo de Édipo. O tratamento teria, talvez, a finalidade de resolver esses lutos e como luto último, a resolução da transferência.
58    O. Kernberg, op. cit.
59    A. Green, op. cit.
60    O. Kernberg, op. cit.
61    O. Kernberg, op. cit.
62    B. Easser e S. Lesser, op. cit.
63    O. Kernberg, op. cit.
64    P. Corrêa Netto, op. cit.
65    P. Corrêa Netto, op. cit.
66    O. Kernberg, op. cit.
67    A. Green, op. cit.
68    A. Green, op. cit.
69    P. Corrêa Netto, op. cit.
70    A. Green, op. cit.
71    K. B. Weinstein, “Still crazy after all these years: An exploration of gender, borderline personality disorder and the voguing of diagnostic action”, p. 5397.
72    K. B. Weinstein, op. cit.
73    H. Sztulman, “Le point de vue d’un psychanalyste”, p. 33-44.
74    H. Sztulman, op. cit.
75    K. B. Weinstein, op. cit.
76    M. Bouvet (1953), “O ego na neurose obsessiva. Relação de objeto e mecanismos de defesa”.
77    B. Easser e S. Lesser, op. cit.
78    O. Kernberg et. al., Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline.
79    S. Bleichmar, “Novas patologias há um século de fundação da psicanálise?”, p. 91-2.
80    W. Meissner, op. cit., 1981.
81    W. Meissner, op. cit., 1984


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Zissok S.; DeVaul R.; Gammon R. A. (1979). The hysterical façade. American Journal of Psychoanalysis, 39(2), eua, p. 113-23.




Abstract
The authors present an analysis of the relationship between hysteria and borderline cases. They also discuss the possible disappearance of hysteria, or even its “evolutionary” aggravation, and contemporary proposals to substitute for it the clinical tableau known as borderline. The paper stresses those phases of treatment in which hysteria moves up to or draws away from borderline states, as well as the continuing relevance of this concept for psychoanalytic theory.


Keywords
hysteria; borderline; psychoanalytic psychopathology; psychoanalytic theory; critteria for differential diagnosis.

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 TEXTO

Histeria e patologias borderline no discurso psicanalítico

linhas tênues


Hysteria and borderline pathologies in the psychoanalytic discourse
fragile lines of demarcation
Viviana C. V. Martinez
Gustavo A. R. Mello Neto
Ana Paula Moreira

Introdução


Por volta dos anos 1950, a obra de Freud passa a ser objeto de questionamento, sobretudo em seus aspectos diagnósticos, e, com ela, a histeria. Vêem-se, então, copiosas discussões em torno de qual seria o ponto de fixação pulsional capaz de produzir a histeria. Seria ele realmente fálico genital, edipiano, como queriam Freud e Abraham, ou mais primitivo que isso, talvez oral? Os autores se perguntam, ainda, se o que separaria uma neurose de uma psicose seria o ponto de fixação libidinal ou a constituição do eu. Ora, estamos, então, no auge da Psicologia do Ego nos eua. E isso vai mais longe, perguntam-se mesmo se a histeria existe. Também se discute a conversão. Autores como Rangell, 1959 e Shalev e Munitz, 1986 (apud Mello Neto) sustentam que a conversão não estaria mais tão presente na clínica, como outrora, e nem seria mais vista como específica da histeria.
Nos anos 1960, autores como Easser e Lesser e Zetzel propõem que sob a aparência de muitos sintomas histéricos haveria patologias mais graves e regressivas. Para eles é importante guardar a idéia de causação edípica na histeria, mas vêem nesses casos mais regredidos falsas histerias, cuja raiz seria muito mais primitiva e estaria ligada a relações duais e não triangulares (Zetzel), especialmente com a mãe (Easser e Lesser).
No final da década de 1970, essa discussão irá se ampliar, a partir da preocupação de alguns autores em separar a histeria de quadros ditos borderline.
Mas não se trata de algo sem debate e é o que se propõe enfocar o presente artigo. Os resultados que apresentamos são parte de pesquisa mais ampla cujo propósito foi investigar o discurso psicanalítico sobre a histeria, produzido nos anos após Freud, com base em artigos indexados nos bancos de dados da Associação Americana de Psicologia (apa). Uma vez que uma exposição de todos os objetivos e partes desse projeto seria muito extensa, basta que se diga que durante o exame do material levantado (oitocentos resumos e duzentos artigos completos), o tema borderline apareceu ocupando aí um lugar importante.


O que são os casos borderline ?

A tentativa de dar nome a essa experiência que, na clínica, é tanto difícil de viver quanto nomear, não é tão nova como se pensa. André considera que foi A. Stern um dos primeiros a usar o conceito de borderline num contexto psicanalítico, em 1945.
Mas, fora desse contexto, esta noção parece ser bem mais antiga. Bedani nos diz que, em 1884, o psiquiatra inglês C. Hugues teria utilizado o termo borderline para designar um estado fronteiriço entre a demência e a normalidade.
Bedani, porém, aponta que já nos primórdios do século xix encontramos os precedentes da idéia moderna de borderline. Em 1801, Pinel se referia à mania sem delírio para designar casos em que pacientes eram tomados por afetos insanos, mantendo, contudo, sua capacidade intelectual; em 1835, Prichard nomeia esse tipo de quadro de insanidade moral; Kahlbaum, a partir de 1884, descreve o que ele denomina de adolescentes hebóides, diferenciando-os da hebefrenia, que seria loucura pura; Bleuler fala de esquizofrenia latente, em 1911; Reich, em 1925, se refere a um caráter impulsivo.
Bedani, ainda, situa em 1938 a primeira menção à expressão neurose bordeline, feita pelo psicanalista A. Stern, tomando-a como narcisismo doentio ou hemorragia psíquica.
Nos anos 1940, Bedani nos mostra um panorama mais amplo. A esse respeito, Fairbairn escreve sobre mecanismos esquizóides; Zilborg, por sua vez, fala de uma esquizofrenia ambulatorial; Deutsch escreve sobre as personalidades “como se”; e Hoch e Polatin nomeiam de esquizofrenia pseudoneurótica.
Em 1953, vai-se encontrar, ainda segundo Bedani, a definição de estados borderline elaborada por Knight, reunindo quadros que não podiam ser considerados como psicose, apesar do intenso comprometimento psíquico apresentado pelos pacientes. Esse autor considera que os critérios de exclusão recíproca de neurose e psicose, entre outros, seriam insuficientes para o diagnóstico, o prognóstico e as direções terapêuticas adequadas.
Em 1976, no cid–9, aparece a primeira menção do termo como esquizofrenia latente ou borderline; quatro anos depois, o dsm–iii traz a classificação de transtorno de personalidade borderline, que será mantida no dsm–iv, de 1994. Em 1992, no cid–10, encontramos o transtorno de personalidade emocionalmente instável, tipo borderline.
Já de saída temos, pois, que uma primeira dificuldade está precisamente na definição de um quadro que possa ser denominado borderline, pois não há consenso sobre o uso da palavra.
Segundo Green, a idéia de borderline surge de uma necessidade clínica, em que o diagnóstico de neurose ou psicose, para um certo grupo de pacientes, não parece adequado. Corrêa Netto afirma que o termo borderline designava inicialmente casos em que pacientes neuróticos se encontravam em regressão constante, rumo à psicose. Mas esse autor discorda dessa descrição e desse suposto aspecto regressivo e afirma que talvez esses pacientes passem a vida inteira à espera de uma psicose que nunca chega a se configurar.
Kernberg, que talvez tenha as propostas descritivas mais aceitas a esse respeito, considera que o termo borderline designaria dois tipos de quadros. Um, denominado estado borderline, em que o paciente neurótico está, ainda, em processo regressivo, com momentos psicóticos e ameaça estagnar-se definitivamente numa psicose; outro, designado como “organização borderline de personalidade”, seria caracterizado pela presença de fortes sintomas tanto neuróticos quanto psicóticos, mas que não se pode incluir em nenhum dos dois grupos. Tratar-se-ia de um quadro estável e não de um movimento regressivo que ainda não se estabilizou. Além disso, ele faria parte de um grupo de constelações psicopatológicas – idéia compartilhada pelos já citados Corrêa Netto e Amini & Baumbacher –, tais como a personalidade narcísica, a personalidade infantil, o falso self, a personalidade como se, personalidade paranóide, personalidade esquizóide, personalidades anti-sociais e personalidade hipomaníaca. Todos teriam em comum o fato de configurarem uma forma específica e estável de estrutura patológica do ego, sem pertencer ao âmbito da neurose, nem ao da psicose.
No entanto, acrescenta Kernberg, aspectos neuróticos marcantes nos quadros borderline levariam freqüentemente a que os confundam com a histeria.


Histeria ou borderline ?

Embora a relação entre histeria e borderline não pareça clara, diz-nos Green, quando se tentam descrições clínicas mais precisas, observa-se que ambos os quadros convergem o suficiente para se poder pensar numa ligação. Essa convergência, o autor a organiza sob três aspectos: a classificação, a apresentação clínica e as dificuldades no tratamento, principalmente no que diz respeito à transferência e à contratransferência. Valemo-nos dessa classificação para descrever os pontos de vista dos diferentes autores.
Vejamos.

Classificação

Há, como pudemos ver, discordâncias quanto à classificação do borderline nos quadros da neurose ou da psicose. Os autores que afirmam seu caráter neurótico o fazem a partir do conflito edípico, a angústia relacionada à sexualidade, a rigidez superegóica e uma estruturação egóica com capacidade para estabelecer relações triá­dicas. Já a classificação como psicose se deve, comumente, às características orais, tais como dependência, necessidade de amor; amnésia histérica, vista como fuga da realidade, e sintomas conversivos, tidos como alucinações. Ora, notemos que todas essas características, tanto neuróticas quanto às ditas psicóticas, são as mesmas descritas na histeria, o que a aproximaria dos casos borderline.
Bollas, a esse respeito, dirige críticas a uma espécie de substituição, a partir dos anos 1970, da histeria, que supostamente teria desaparecido, em prol dos quadros borderline. Semmler, de forma semelhante, recorre à dinâmica familiar para explicar a origem do que pensa ser uma (con)fusão, em que a histeria é entendida como um quadro borderline. Propõe, então, um outro quadro, diferente da histeria, a que atribui o rótulo de borderline-histeria. Em termos da dinâmica familiar relativa à gênese deste quadro, Semmler refere-se a uma união entre os pais que estaria baseada numa escolha patológica. A mãe não teria condições de criar um ambiente que amparasse a criança e no qual ela pudesse definir os limites entre o próprio espaço e a simbiose ainda necessária. O pai, por sua vez, assumiria o papel do objeto amigável e materno e atribuiria à criança a função de substituta da parceira, criando-a de acordo com seus desejos. As relações sexualizadas e conflituosas que pacientes borderline-histéricos realizam na vida ou na transferência seriam repetições desse primeiro modelo.
Kohon, Green e Semmler concordam em que diagnosticar um paciente na clínica pode levar a confusões quanto ao quadro, já que o paciente borderline inicialmente se apresenta como um neurótico.

Apresentação clínica

Kernberg concorda em que os sintomas indicativos da organização borderline de personalidade se assemelham a sintomas neuróticos típicos, mas algumas peculiaridades podem se fazer úteis para um diagnóstico diferencial. Nenhum sintoma, diz o autor, pode ser considerado suficiente em si mesmo para indicar a personalidade borderline. No entanto, a presença de dois ou mais sintomas devem ser um alerta para essa possibilidade. Entre os sintomas, o autor menciona a angústia, que no borderline é difusa e flutuante, não mantendo sua função de sinal de perigo, como na histeria. Também menciona a presença de traços psicóticos – hipocondríacos e paranóides –, traços perversos – com um desvio sexual manifesto ou um comportamento sexual inibido com fantasias perversas conscientes e necessárias para a gratificação sexual – e traços de adicção, como alcoolismo, drogadicções, cleptomania etc. Meissner e Reichard, veremos, são mais extremistas, digamos, pois retomam mesmo os casos de Freud e de Breuer, corrigindo o diagnóstico, também introduzindo a etiqueta borderline. É possível que as tentativas dos autores de redefinir os quadros clínicos, de maneira geral, a partir das revisões da histeria em psicanálise, desde os anos 1950 como já dissemos, tenham contribuído para a confusão ou a dúvida em torno dos mesmos…
De acordo com Reichard, Anna O., a musa da psicanálise, não sofria de uma neurose, mas apresentava uma psicose esquizofrênica. Meissner, por sua vez, concluirá que Freud errou nos seus diagnósticos, pois tanto o caso Dora – que se tornou a histeria-tipo da obra de Freud –, quanto o caso Emmy, seriam quadros borderline, o que teria levado a grandes dificuldades no tratamento. Segundo Meissner, ainda, o caso Dora foi uma das maiores falhas da história psicanalítica, pois o diagnóstico de Freud estaria errado e Dora não teria se curado. Considera que, em termos contemporâneos, a atribuição de borderline à patologia de Dora se justificaria por sua labilidade emocional, intensa sintomatologia histérica, tendência à depressão e frustração acompanhada por raiva nas relações heterossexuais, desconfiança, elementos paranóides e caráter narcísico. Além disso, haveria o amor homossexual de Dora pela Sra. K., que concorria com o amor heterossexual pelo Sr. K., de forma a indicar uma confusão da escolha sexual.
Meissner vai, então, ao texto de Zetzel, que classifica este tipo como suposto histérico, e aí inclui Dora, justamente no grupo a que atribui o número 3. Para o autor, tanto o grupo 3 como o grupo 4 de Zetzel estariam se referindo a casos borderline que são comumente confundidos com a histeria. Para que saiba o leitor, somente os quadros 1 e 2 seriam de histeria verdadeira, sendo que o 3 e o 4 seriam de pacientes depressivos e/ou psicóticos que teriam desenvolvido sintomas aparentemente histéricos.

Reações transferenciais e contratransferenciais

Meissner acredita que as relações transferenciais e contratransferenciais entre Dora e Freud são muito parecidas com o que hoje se conhece dos pacientes borderline. Isto é, marcadas pela agressividade e a vitimização, em que o analista se encontra preso a
tentativas, às vezes súbitas, seja de vitimizar seu paciente, seja de ser vitimizado por ele. Mas isso ainda permanece muito próximo da histeria.
Outro aspecto da transferência é discutido por H. Adler e nos remete às idéias de Semmler sobre a sexualização dos vínculos de pacientes borderline e histéricos, principalmente na relação terapêutica. A sexualização, como defesa que demanda um contato sexual com o terapeuta, pode ocorrer em qualquer paciente, mas tende a ser, por excelência, um modo histérico de agir. Contudo, veremos mais adiante, Adler marcará as diferenças entre os dois quadros.
A transferência erotizada, afirma essa autora, é uma experiência desagradável para o analista, pois este sente a ameaça constante de perder a distância necessária à reflexão. Resnik também considera que pacientes histéricos e borderline têm o dom para despertar sentimentos de culpa e paranóia no analista.
Pelo mesmo caminho, Britton sustenta que o analista, frente à transferência do histérico e à do borderline, se sente angustiado, frustrado, irritado, furioso ou confuso, porém, apontará diferenças. Vejamos.


Histeria e casos borderline
se diferenciam

Britton considera que na transferência o histérico deseja a exclusividade do amor do analista e, por isso, o faz sentir especialmente importante, o que traz o risco de que se instale uma “admiração mútua inconsciente”. Já na transferência borderline, continua o autor, o paciente cinde o analista em objeto idealizado e objeto denegrido; com o idealizado, deseja a fusão, o conhecimento mágico que imagina poder salvá-lo, enquanto o analista denegrido é constantemente atacado, suas falhas são exploradas, de forma que o paciente se convence de que não pode mesmo ser compreendido.
Já Kernberg, Zisook (et. al.) e Green consideram que as diferenças entre a histeria e os quadros borderline não devem ser procuradas apenas em torno dos sintomas, pois, por sua semelhança, podem confundir o analista. Os aspectos estruturais e psicodinâmicos são importantes para formular um diagnóstico diferencial.
Para Zisook (et. al.), as manifestações histéricas podem mascarar três tipos de patologias, diagnosticadas erroneamente como histeria: as personalidades borderline; a síndrome de Briquet e a disforia histeróide. As características histéricas, nos três quadros, podem ser idênticas, mas há variações psicopatológicas. Isso implica a possibilidade de situar as psicopatologias e especificamente a histeria dentro de um continuum, com variações de menos a mais graves. É o que propõe Lazare (apud Mello Neto). Esse autor busca diferenças, mas as coloca dentro do grupo geral da personalidade histérica. Para esse autor, a personalidade histérica é vista em uma continuidade que vai desde histéricos sick (doentes) até histéricos healthy (saudáveis). O grupo mais comprometido (sick) teria, ainda, uma oralidade mais forte que o grupo healthy, seria mais agressivo, impulsivo e teria grandes dificuldades em manter suas relações externas. Zisook (et. al.) consideram que o transtorno de personalidade borderline estaria incluído na categoria sick.
Kernberg, por sua vez, afirma que na organização borderline da personalidade há fobias que impõem restrições severas à vida do paciente, como inibições sociais e fobias relacionadas à imagem e aparência corporal; pensamentos obsessivos, contra os quais o paciente luta e tenta racionalizá-los porque o teste de realidade é mantido; sintomas conversivos crônicos e complexos; fugas e amnésias histéricas e, também, angústia. Esses sintomas, na organização borderline de personalidade, ora são crônicos, ou mais graves, ora mais complexos e com significações diferentes do que teriam em uma neurose. O autor toma como diferenciador o exagero da sexualidade, que aconteceria tanto na histeria quando na organização borderline de personalidade. Na histérica, essa hipersexualização aparece como um excesso de sedução, porém uma sedução sutil, como o excesso de cordialidade e simpatia, ao passo que na organização borderline de personalidade aparece de forma mais ligada às perversões, por exemplo, no uso de roupas muito curtas ou decotadas, uso excessivo de palavrões, promiscuidade etc.
Adler também considera que um excesso de sexualidade pode corresponder a uma característica muito mais perversa do que histérica, onde a falta do sentimento de vergonha corresponderia a um ego frágil, a um defeito estrutural característico de pacientes borderline.
E uma das causas de um comportamento sexualizador, continua a autora, estaria em experiências de abuso traumático sofrido na infância ou, mais provavelmente, em descuidos que geram na criança sentimentos de insegurança e de não ser amada. Precisamente, tanto o grande trauma na infância quanto a falta de cuidados necessários nessa época são entendidos por Green, Kernberg, Corrêa Netto e Semmler como possíveis causas da patologia borderline, assim como sua intensa necessidade de amor estaria relacionada a fases pré-edipianas. Green, por sua vez, vai se referir a um ponto de entrecruzamento entre a histeria e os estados borderline (lembremos do “borderline-histeria”, de Semmler), denominando-o de quiasma. Busca distinguir de forma clara a histeria dos casos borderline a partir da exposição de aspectos clínicos e psíquicos de ambos os quadros. De forma bem resumida, o que realmente diferenciaria os quadros, diz-nos, seria principalmente a estrutura egóica e o contato com a realidade – por exemplo, as defesas e a capacidade de insight.
Isso vai em direção ao que diz a maioria dos autores, a começar por Kernberg. Para esse último, a organização borderline de personalidade é uma patologia das relações de objeto e, por isso, uma patologia do ego, enquanto a histeria é uma patologia das pulsões. Dessa forma, o ego do paciente borderline é menos integrado que o ego do histérico. A falta de tolerância à angústia, a falta de controle dos impulsos e a falta de canais de sublimação bem desenvolvidos são, para o autor, indicativos de um ego frágil e, portanto, de um quadro borderline de personalidade.
Green, por seu turno, considera que o ego histérico enfraquece apenas quando precisa recorrer a defesas mais arcaicas que o recalcamento. Nos estados borderline, diferentemente, haveria uma fragilidade das fronteiras do ego. A angústia de castração, continua o autor, associada à angústia de penetração, características da histeria, são substituídas, nos estados borderline, e de acordo com o nível do ego, por angústia de separação e de intrusão. O aparecimento de tais angústias relaciona-se com um temor de desmoronamento ou de invasão por um objeto hostil e agressivo. Dessa forma, o autor fala de um “medo da catástrofe”, como se o paciente borderline estivesse sempre esperando algo terrível acontecer; a difusão da angústia e a sua intensidade conduziriam, efetivamente, a condições gravemente desestruturantes.
Embora os casos-limite apresentem relações de intersecção com a histeria, falta-lhes uma organização neurótica, diz Green.
Isso pode ser observado nos conflitos em torno do amor e da sexualidade, centrais na histeria, mas que nos casos borderline permanecem secundários frente à intensidade da destrutividade, do masoquismo e do narcisismo. Se o ego histérico tende apenas a uma fragmentação temporária, nos casos borderline, o sujeito tende à despersonalização, a sentimentos de perseguição, embora sem perda de contato com a realidade, e à depressão com regressões importantes, geralmente relacionadas com a dependência. A depressão, continua Green, aparece como uma ameaça constante em ambos os quadros, mas varia de intensidade nas suas manifestações que vão desde uma forma neurótica até manifestações mais graves e próximas da melancolia. Essa depressão é marcada pela impossibilidade de lutos na histeria, de um lado, e frente à fixação nos objetos incestuosos, por outro, nos casos borderline, devido à decepção com os dois objetos parentais, em que a ausência de apoios identificatórios afetaria o narcisismo do sujeito.
Kernberg, por sua vez, acredita que a angústia que apresentam os pacientes borderline é crônica, difusa e flutuante, e geralmente é mais forte do que os outros sintomas neuróticos. Segundo o autor, na personalidade histérica, uma falsa hiper-emotividade é usada como mecanismo de defesa, principalmente em áreas de conflito, como nos relacionamentos sexuais, e como resistência à transferência. Porém, esses pacientes podem aparentar ser emocionalmente estáveis em outras situações, como no trabalho, por exemplo. Em contraste, a labilidade emocional do sujeito que se inclui no quadro conhecido como personalidade infantil, mais próxima da borderline, é difusa e generalizada, havendo pouquíssimas áreas livres de conflitos em sua vida. A falta de controle dos impulsos também é mais generalizada do que na histeria.
Pois bem, dito isso, falemos um pouco das defesas.
Segundo Green, há nos histéricos uma organização do conflito que permite a utilização de fantasias inconscientes, enquanto no borderline faltam estruturas intermediárias que facilitariam tal organização, ocorrendo então uma espécie de atalho regressivo, uma regressão rápida contra a qual as defesas inicialmente não teriam efeito, o que suscitaria defesas drásticas. A clivagem (splitting) seria, então, a defesa mais comum no borderline. O recalcamento, mecanismo principal da histeria, seria pouco usado pelo borderline; não haveria ainda o que reprimir, pois faltaria o conflito edipiano.
De forma semelhante, Kernberg considera que tanto a identificação projetiva quanto a projeção e o splitting são mecanismos de defesa essenciais da organização borderline de personalidade, embora o termo splitting seja utilizado pelo autor num sentido restrito, apenas em relação ao processo ativo de manter separadas identificações e introjeções boas e más. Mesmo a identificação, diz Kernberg, é permeada pelo splitting nessa tentativa imediata de se separar o bom do mal mau. O splitting e a fraqueza do ego se reforçam mutuamente, resultando num círculo vicioso.
Easser e Lesser vão se referir também às relações de objeto, como indicativo de diferenciação nas duas estruturas. A histérica, afirmam, tem amizades e sofre com elas, isto é, tem dificuldades na relação; o histeróide (quadros de personalidade infantis, psicoses e borderline) tem dificuldade com a relação e lhe põe fim, porque não atende sua expectativa exagerada de cuidado, proteção e nutrição. Assim, ao finalizar essas relações, o sujeito é tomado por fortes sentimentos de depressão e reações paranóides.
Quanto à necessidade extrema de amor, Kernberg e Corrêa Netto concordam que ela existe em ambos os quadros, e esse amor deve ser incondicional, simbiótico, como a relação com a mãe nos primeiros momentos de vida. Entretanto, ambos os autores discordam com relação à capacidade de amar. Corrêa Netto acredita que a capacidade de amar do borderline é preservada (ao contrário do que ocorre nas neuroses), enquanto Kernberg acredita que tanto o neurótico como o borderline não teriam desenvolvido tal capacidade. Aliás, para esse último autor, o borderline geralmente está acompanhado por uma estrutura narcísica (característica da fase oral). Green não deixa de concordar com isso. Para ele, pacientes borderline são muito narcísicos devido ao luto que têm por um dos pais. Ambos os autores também estão de acordo em afirmar não haver um fundo narcísico importante na histeria, sendo este um diferencial inconfundível para os dois quadros.
Ainda, acerca da estrutura psíquica, acrescentamos algumas palavras sobre o superego.
Green considera que o superego do histérico está muito ligado à culpa e é rígido, enquanto o superego dos estados borderline é flexível, permitindo uma destrutividade sem culpa.
Corrêa Netto pensa de forma diferente. Considera que o borderline atingiu um nível no seu amadurecimento psicossexual e afetivo marcado pela ambivalência, prevalecendo, na maioria das vezes, o ódio e, portanto, tem um superego rígido. O paciente sofreria de imensa culpa em relação à sua própria agressividade.
Quanto à capacidade representativa, de acordo com Green, a histeria se refugia no que não pode ser dito ou intelectualizado como oposição ao que é carnal, quente. Nos estados borderline, haveria uma verdadeira carência representativa: as representações são absorvidas por movimentos pulsionais diretos, resultando em expulsões pelo ato ou descarga. Há, então, pobreza das mediações psíquicas e ausência de estruturas intermediárias, o que indica uma precariedade das formas verbais.
Finalmente, diversos autores concordam que a diferenciação desses dois quadros aparece de maneira mais efetiva durante o tratamento e na própria relação transferencial.


Da histeria ao borderline:
uma evolução?

Não há como deixar de mencionar a cultura como o cenário principal onde vemos surgir os diferentes quadros psicopatológicos, não só a histeria e suas metamorfoses, mas seus desdobramentos, como poderia ser considerada a estrutura borderline. Weinstein lembra que esses quadros dizem respeito a uma psicopatologia inserida em determinada subjetividade, característica de um contexto social.
A autora supõe que a histeria se modificou, resultando no transtorno de personalidade borderline. Isso porque as patologias, como fruto de um Zeitgeist, modificam-se na medida em que a cultura também o faz.
No período que denomina moderno, diz Weinstein, certas características favoreceram o surgimento da histeria, tais como a repressão social, que proporcionava um superego rígido e um sentimento de identidade bem definido. A repressão do desejo (inclusive, o desejo de consumo, devido à necessidade de acumular capital), a desvalorização da feminilidade, restringindo o papel da mulher ao cuidado dos filhos, assim como os papéis familiares, bem distribuídos e definidos, implicavam uma passagem rápida para o mundo adulto.
Já na pós-modernidade, continua a autora, os conflitos em torno dos relacionamentos cada vez mais complexos, a crescente dificuldade dos filhos para se libertarem da simbiose com os pais e, portanto, de estabelecer vínculos verdadeiros com os objetos externos teriam dado lugar à transformação da histeria no quadro borderline. Sztulman também se refere a mudanças na estrutura familiar, em torno da diminuição da autoridade paterna, ao mesmo tempo que as mães assumem mais responsabilidades. Segundo esse autor, a diminuição da mentalidade autoritária na sociedade, a larga difusão das idéias psicanalíticas nos domínios da educação e da sexualidade, os sentimentos de insegurança ideológica, econômico-social e educativa seriam responsáveis pela modificação das neuroses, pois considera que menos proibições, menos culpabilidade e, portanto, mais insegurança gera indivíduos abandonados, depressivos ou desesperados.
Tanto Sztulman como Weinstein consideram que quando se unem elementos subjetivos psíquicos, sociais e, quem sabe, até mesmo biológicos, é de se pensar que haja mais chances de que uma patologia ocorra em determinada pessoa. É o caso do borderline na sociedade dita pós-moderna, que tornaria a histeria menos freqüente, o que não impede que condições favoráveis a façam reaparecer.


Considerações finais

Do ponto de vista clínico, sabemos bem que constantemente nos confrontamos com casos que ultrapassam nossos esquemas teóricos. O rótulo borderline talvez seja uma tentativa de dar uma solução ao que alguns chamam “paciente difícil”. Difícil em vários níveis… Nesse sentido, já se disse que o paciente limite (borderline) é o limite da análise, limite do analista, do terapeuta, limite inclusive da psicopatologia psicanalítica. Mas, mesmo como solução, a idéia de estados e organizações-limite é difícil de aceitar e, sobretudo, difícil de diagnosticar – vejamos que muitas de suas características extremas, próximas à psicose, um autor como Bouvet vai também encontrar na neurose obsessiva.
No entanto, a discussão sobre o paciente “histeróide” (Easser e Lesser) e, depois, borderline, é testemunha de experiências clínicas que estão justamente na borda da técnica e, talvez, das possibilidades nosográficas que a psicanálise dita clássica nos legou. Digamos que é uma zona escura, talvez ainda sem nome ou com nomes provisórios (borderline, caráter narcísico, personalidade “como se”, paciente “histeróide” etc.) que nos esforçamos em sistematizar. A nosso ver, a sistematização feita pelos autores aqui citados acrescenta algo e parece tocar de algum modo a experiência a que nos referimos. No entanto, como se viu, o que um autor diz, por vezes, serve para falar seja da histérica e, talvez, até do obsessivo no dizer de outro autor. Mas o que esses autores todos estão nos falando é de uma experiência muito mais extrema (regressiva), quando se compara com a experiência que temos com o neurótico, tanto na transferência como na contratransferência; de experiências (muitas vezes, de violência) de elementos muito mais atuados que simbolizados e, sobretudo, da imersão do analista em um mundo de vivências inesperadas e angústias difíceis de nomear e que o levam a duvidar de seu instrumental. É desse modo que Kernberg (et al.), em texto de 1991, propõe, enfim, que não se deva fazer análise com o paciente que ele nomeia borderline. Sugere, então, um detalhado método de psicoterapia – de base analítica, mas não interpretativa – para esse tipo de paciente.
De mais claro e resumido, o que queremos dizer é que talvez os rótulos que se dão a esses pacientes não sejam muito bons e a explicação dinâmica tenha algo de frágil, provisório e polêmico. Mas o que talvez não se possa negar é que indicam uma experiência realmente vivida pelos analistas e pela psicanálise. Isso significa que não basta dizer que o paciente dito borderline não exista e que se deva remanejá-lo para a estrutura psicótica (como fazem os lacanianos). Essa experiência tem de estar-aí, isto é, ser respeitada, desvelada e sistematizada quantas vezes for necessário, e com quantas contradições for preciso, pois ela fala da nossa clínica.
Finalmente, cabe dizer que esse agravamento dos diagnósticos na atualidade não é apenas algo que tem por raiz um fenômeno de sociedade, mas é também um elemento interno da psicanálise. Ou seja, não foi só o paciente que mudou; também o discurso analítico o fez. Isso é o que fica relativamente claro no refazer dos diagnósticos de Freud, na maioria das vezes agravando-os. Acerca disso, Sílvia Bleichmar, por exemplo, escreve: “não são muitos os analistas atuais que considerariam Anna O. ou Emmy Von N. como portadoras de neuroses histéricas. Borderline, psicose histérica, são algumas das denominações de diagnóstico para entidades que, na época de Freud, enquadravam-se perfeitamente no terreno das neuroses”.
Vimos também que Meissner considera Emmy e Dora pacientes borderline. Mudaram os diagnósticos, criaram-se linhas e mudaram os conceitos, transformou-se o paciente. Na verdade, o que há é toda uma mudança de mentalidade de tal maneira que, numa conjetura, se analistas de 70 anos atrás pudessem se reunir com analistas e terapeutas analíticos de hoje e de qualquer parte do mundo, talvez não pudessem se reconhecer mutuamente como analistas e talvez nem mesmo se entender… Mas é assim: o conhecimento vai tomando rumos que os seus autores não podem de maneira nenhuma prever. O mesmo ocorre com a sociedade e as patologias. Isso não quer dizer, contudo, que nós tenhamos que concordar com os alarmistas que querem nos convencer de que as sociedades pioram e rumam direto para loucura, num narcisismo sem peias. As sociedades mudam e irão mudar sempre. Muitos de nós irão resistir e isso, enfim, também faz parte do jogo.
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Percurso é uma revista semestral de psicanálise, editada em São Paulo pelo Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientiae desde 1988.
 
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